要想这本书流传下去，能够指导临床发挥更大的作用，被广大的读者所认可。该方法必须是以治疗效果为基础，要有了确切的疗效，便可经得起时间的考验。疗效必然建立在新的治疗方法上，兼取中医、西医治疗股骨头之长。当经过较长时间的临床实践之后，摸索出一套行之有效的治疗方法与手段，加以总结成文。那么必须在基础研究和理论上有所创新。

    那么中西医结合不同于现行的常规医疗方法，是一种另辟蹊径的方法，必须建立新概念，发展新理论，提出新疗法，这一且都以疗效为基石。这样写出来的书就有心意，经过自己辛勤笔耕之后，与读者见面，给人以耳目一新的冲击，激起更多读者的关注，使这一疗法不断的完善和发展，给中西医结合骨科开辟一个更大的领域，使中国骨科能更好的屹立于世界医学之林。

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              孟和教授讲话                              台湾中国医药大学教授        张成国

                                                       台湾中国医药大学附设医院院长 王廷辅

                                                       国家中医药管理局外事司 司长  沈志祥

       台湾中医骨伤科学会理事长 黄蕙棼                     新加坡中医药学会秘书长  杨金华

图2：右膝内翻矫形术后半年，左膝内翻股骨、胫骨截骨外固定术后1个月。

图3：双膝内翻矫正术后半年，畸形矫正满意，膝关节伸屈活动已恢复正常。身高为148厘米。 

 

    一、治疗方法：以东方思维（中医）与现代科学（医学、生物力学）相结合形成的新方法、新技术、新术式、新器械配合新治疗。

    二、特点：用小切口有限手术，弹性立体三维（X、Y、Z）固定，可调性好，能早期下床拄拐活动（7—10天），可免除二次手术之苦。

    三、疗效好：截骨愈合快，病人痛苦小，疗程可缩短1/3—1/2，费用低。一般可增高2—10厘米不等，应用本法治疗各种肢体畸形，如髋内翻、踝内外翻、肘内外翻、马特龙氏畸形、身材矮小需肢体延长等2000例（因O、X腿病人一般都身高较矮小），总优良率为98.8%。

    四、O、X治疗范围：

    1 、12—16岁    迟发性佝偻病，女患者居多，是由于月经初潮时，生长发育过快，在生活中蛋白质与钙磷摄入相对不足所致。（因骨骼系由胶元与羟基磷灰石为原料所组成—有如钢筋与混凝土。）

    2 、17—25岁    这一时期面临恋爱、婚姻、就业等问题，要求治疗心切，有沉重心理负担，其生理与病理变化日益加重，攻心宣传作用很重要。

    3 、45—65岁    由于膝关节因内外翻畸形所致，应力分布不匀衡，长期病理变化，积累性损害，则产生继发性骨性关节病（变性形关节炎），畸形加重，活动不便，给生活、工作带来困难，故此要求治疗。

随着人们物质生活水平的提高，及人口老龄化的到来，会有一大批病人就治。以此单项为突破口，扩大孟氏架与孟氏疗法的影响，争取全面开花。

    此法治疗膝内（外）翻畸形在日本与朝鲜有很大市场，不防在日、韩进行宣传争取病人来华治疗，或在日、韩建立医疗点，在国外开花结果，在国外发展，进而扩大在国内的知名度，再在国内发展。

   股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死，是由于各种原因导致股骨头局部血运循环障碍，造成的股骨头发生缺血性坏死，是一种致残率极高的骨科疾病。随着社会的发展，人们的生活水平的提高，这一疾病的发病率逐渐上升，已经成为骨科常见病。严重的患者可导致终生残疾，因此对社会和患者的家庭造成了很大的危害。目前治疗股骨头坏的方法很多，主要有手术方法和保守方法两类。晚期患者治疗效果不能令人满意，故早期诊断、早期治疗也是股骨头坏死有效治疗的关键问题。由于股骨头坏死早期的症状、体征不明显，常易发生误诊、漏治的情况在临床上比较多见。

一、股骨头坏死容易被误诊为以下几种疾病

1、腰椎间突出症：腰椎间盘突出症是骨科常见疾病，也是股骨头坏死诊断中最常见的误诊疾病。本病是由于外伤或劳损后导致腰椎间盘的纤维环破裂和髓核组织突出，压迫和刺激神经根所引起的以腰腿疼痛为主的疾病。股骨头坏死的疼痛症状也可以出现在患者的腰腿部，症状相似。由于腰椎间盘突出症的发病率较高，临床医生首先考虑到腰椎间盘突出症的发生，而忽视了股骨头坏死，出现漏诊和误诊现象。

2、髋关节滑膜炎：本病发病与外伤有关，表现为髋关节的疼痛，严重时可有局部的肿胀，髋关节活动受限。核磁共振检查可提示髋关节腔内有积液。本病是与儿童股骨头坏死早期易发生混淆。

3、类风湿性关节炎：本病是一种非特异性炎症，表现为多发性和对称性慢性关节炎，其特点是关节痛和肿胀反复发作逐渐至关节破坏、强直、畸形。本病若侵犯髋关节，引起的临床症状与股骨头坏死的临床症状相似，应加以鉴别。

4、强直性脊柱炎：本病为脊椎的慢性进行性炎症，侵及骶髂关节、关节突、附近韧带和近躯干的大关节，导致纤维性或骨性强直和畸形。本病属结缔组织的血清阴性反应疾病。同类风湿性关节炎类似，本病也可侵犯髋关节，出现与股骨头坏死相似的症状表现，临床医生容易误诊和漏诊。

5、骨性关节病：是一种退行性的骨关节疾病，以关节软骨变性、损伤及骨性增生为特点，始发部位在关节软骨。多发生于中年及老年人，以负重关节和多动关节发生率高，如脊柱、髋、膝、指间关节，主要临床表现为缓慢发展的关节痛、僵硬、关节肿大畸形伴活动受限。由于股骨头坏死的疼痛症状可表现在髋关节和膝关节疼痛，所以临床上较常见与本病混淆。

二、股骨头坏死疾病漏诊及误诊临床分析：

1、股骨头坏死的发病率逐年上升，原因在于人们的生活水平的不断提高，饮酒和食用高脂食物较多。但是临床医生对于本病认识不足，不能了解近年来股骨头坏死的发病情况，所以临床医生在诊治过程中容易考虑其他疾病，而忽视了对股骨头疾病的分析。

2、股骨头坏死早期症状较轻，并且表现不一。有时患者出现疼痛的部位不在髋部，而出现周围关节的疼痛，如膝关节、腰骶部。患者在就诊时不能准确地叙述病痛的主要位置，临床医生不易分析病情进行合理的辅助检查，从而容易误诊为腰椎间盘突出或膝关节骨性关节病等其它疾病。

3、股骨头坏死可同时伴发其他骨科疾病，如腰椎间盘突出症、骨性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等，这些疾病的症状表现可与股骨头坏死的症状混淆在一起，临床医生容易满足原发病的诊治，而忽视了并发症和继发疾病的诊治。如强直性脊柱炎和类风湿性关节炎可累及髋关节并引起股骨头坏死；股骨头坏死出现跛行后，行走呈左右摇摆状，造成人体的腰椎、膝关节等大关节受力不均匀，可并发腰椎间盘突出和膝关节骨性关节病。

4、临床医生对患者的病史询问和体格检查不仔细，过于依赖CT和MRI的检查。不能通过病史分析、临床阳性体征和辅助检查综合分析判断疾病的发病部位。

三、如何避免股骨头坏死的误诊和漏诊，提高早期诊断。

1、              提高临床医生对股骨头坏死疾病的发病原因和临床表现的认识，对于就诊患者应该仔细询问病史，并进行系统的体格检查，加强下肢骨科疾病的鉴别诊断能力，不能单纯依赖辅助检查，同时配合病史询问和检查的阳性体征，全面分析后作出疾病的诊断。

2、              股骨头坏死易发人群，如长期大量饮酒、曾经长期应用激素、髋部有外伤史或曾有髋关节的手术等人群如出现髋关节或膝关节疼痛，并有跛行和髋关节功能障碍，患者应考虑到股骨头坏死，并可积极就诊当地医院并主动叙述既往病史，为临床诊断提供依据。

3、              既往患有强直性脊柱炎和类风湿性关节炎的患者应该警惕股骨头坏死的发生。

1、扶物下蹲法：

单或双手前伸扶住固定物，身体直立，双足分开，与肩同宽，慢慢下蹲后再起立，反复进行3~5分钟。

2、患肢摆动法：

单或双手前伸或侧伸扶住固定物，单足负重而立，患肢前屈、后伸、内收、外展摆动3~5分钟。

3、内外旋转法：

手扶固定物站立，单足略向前伸，足跟着地，作内旋和外旋3~5分钟。

4、屈髋法：

患者正坐于床边或椅子上，双下肢自然分开，患者反复作屈髋屈膝运动3~5分钟。

5、开合法：

患者正坐于椅、凳上，髋膝踝关节各成90°角，双足分开，以双足间为轴心，做双膝外展，内收运动3~5分钟。

6、蹬空屈伸法：

患者仰卧位，双手置于体侧，双下肢交替屈髋屈膝，使小腿悬于空中，像蹬自行车行驶一样的运动5~10分钟，以屈曲髋关节为主，幅度、次数逐渐增加。

7、患肢摆动法：

取仰卧位，双下肢伸直，双手置于体侧，患肢直腿抬高到一定限度，作内收、外展5~10分钟。

8、内外旋转法：

患者取仰卧位，双下肢伸直，双足与肩等宽，双手置于体侧，以足跟为轴心、双足尖及下肢作内旋、外旋活动5~10分钟，以功能受限严重一侧为主。

9、屈髋开合法：

患者仰卧位，屈髋、屈膝，双足并拢踩在床栏上，以双足下部为轴心，作双膝内收、外展活动5~10分钟，以髋关节受限严重侧为主，幅度、次数逐渐增加

10、俯卧开合法：

患者取俯卧位，双膝与肩同宽，下肢伸直，双手置于胸前上方，然后屈膝90°，以双膝前部作轴心，作小腿内收、外展活动5~10分钟，以髋关节严重一侧为主，幅度、次数逐渐增加。

20世纪80年代德国工程师和医学专家合作，成功研制了第一台冲击波碎石机（DornierHM3），用于肾输尿管结石的碎石术（SWL），后相继研制了不同型号的碎石机，用于胆道和胆囊结石的碎石术。20世纪80年代中后期到20世纪90年代，继冲击波碎石术成功用于泌尿系和肝胆系结石后，人们又将高能冲击波技术引入骨科领域，首先用于治疗骨折愈合延迟和骨不连，临床试验实现了骨愈合。这一成功范例又引出一个全新的概念——ESWT,即体外冲击波疗法（Extracorporeal Shock Wave Therapy）。由于ESWT是一种非侵入性治疗，一开始便引起了欧洲骨科界注目。德国的骨科医生用来治疗肩关节钙化性肌腱炎，网球肘，足底筋膜炎，假关节；美国的骨科医生用于治疗慢性跟痛综合症（足底筋膜炎），单次ESWT成功率达76%，重复成功率81%。2000年10月美国FDA正式通过了瑞士HMT冲击波治疗机治疗跟痛综合症的认证。目前，西欧各国已用于10种骨科疾病的ESWT应用，已成为治疗特定运动系疾病的新疗法。21世纪初，西欧各国ESWT的应用不断扩大，已试验用于骨缺血性坏死，特别是股骨头缺血性坏死的成功应用，取得巨大的成功，这项技术风靡欧美等国。在我国冲击波碎石机的研制于1983年初正式起步， 2003年研制出了体外冲击波治疗机，最早应用的北京前海医院等几家医院首先用于股骨头缺血坏死的治疗和骨不愈合、骨不连治疗，取得了可喜技术成果。北京前海医院应用ESWT为核心首创了股骨头坏死的“五联同步整合疗法”，在国内独树一帜，取得骄人的世纪成果，证明ESWT的科学性、先进性，值得讨论和推广。

一、冲击波（shock wave,SW）的概念：

（一）、冲击波：

冲击波是物体高速运动或爆炸时，引起递质急剧而强烈压缩并以超音速传播的过程，属于机械波，同样声波也是一种通过介质传播的机械波，压力脉冲可被视为脉宽极短的声波，若正相压力在极短的时间内从环境压上升至最大压力，就是冲击波，也称为激波。冲击波的特征：（1）极快的上升时间（<10ns）；（2）极高的正向压力（达100mpa）；（3）极短的持续时间（<10us）；（4）有一负压相；（5）有一宽频谱。

（二）、医用冲击波设备

医用冲击波设备有两类。一类是用于治疗结石性疾病的冲击波碎石机；另一类为治疗运动系疾病的冲击波治疗机。设备分类有：液电式、电磁式、压电式等，以液电式、电磁式为临床常用的冲击波设备。

（三）、医用冲击波技术

目前，医用冲击波技术可分两大类。

1、         击波碎石术（shock wave lithotripsy,SWL）或体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL），主要用于治疗泌尿系结石和肝胆系结石。

2、          体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy,ESWT），用于治疗运动系某些骨骼和软组织疾病。

（四）、冲击波技术的科学性

冲击波是一种能量和动量的传递过程，分为机械波和电磁波。通过冲击波能量突然释放产生的波，作用于局部组织而达到治疗效应。这种根据物理学、几何学、生物学原理达到临床治疗目的具有创造性的科学性。临床应用证实，冲击波技术通过以下几方面而体现其科学性。

1、 冲击波特性的应用：

冲击波的某些特性是用于临床医学的必要条件。其一具有较高能量。冲击波碎石技术所用聚焦冲击波具有102-103N.Kg/cm²的压强，为破坏脆性结石提供了足够的能量；其二其穿透力强，这一特性保证了冲击波在体内传播，不会大幅度衰减，又不造成人体组织的损伤。

2、聚焦技术：

聚焦技术是根据冲击波的聚焦特性，利用物理学和几何学设计的创新技术。未经聚焦的冲击波是散射式的，经过聚焦的冲击波是聚焦的。聚焦冲击波作用组织靶标后产生非侵入式的治疗目的，从而减轻了皮肤痛感及组织损伤程度。

3、传播介质的选用：

冲击波产生后，需要一种介质将其能量经皮肤穿透逐层组织到达治疗目标。由于水的物理性质与人体组织相近，在物理学上，可将人体软组织视为生理盐水。冲击波在生物软组织与水之间的传播如同在一个均质场传播一样，能够有效地进入人体内。故SWL和ESWT中，水是用作冲击波传播介质的最佳选择，治疗中避免了冲击波进入含气脏器而发生损伤。   4、 破坏方式的选用：

当冲击波在治疗体内结石和尿石时，是通过两种方式完成，一是大能量式迅速粉碎；二是小能量式缓慢粉碎。在总能量相同条件下，大能量有快速碎石作用，但也造成组织损伤；而小能量式在脉冲连续作用下，可是结石逐渐开裂、解体、破碎，终成细砂，是组织损伤小。故利弊选择而得利。

5、 生物效应的利用：

冲击波进入人体后，自然会产生正负两个方面的生物学效应。ESWT就是利用冲击波各种生物学效应来治疗运动性疾病。具体体现为：应力效应——作用于骨组织使其形成出血和血肿，是陈旧性骨折端发生骨细胞和粘蛋白的粘合作用，激活成骨细胞，实现骨愈合。同时，在细胞水平上的神经刺激作用，钙沉积物降解，用于治疗骨增生、肩周炎、网球肘、关节早期螎合、肌鞘膜粘连、硬化性骨病灶等。空化效应——消除骨摩擦产生疼痛，刺激栓塞的血管，加速血流，改善血流循环，激活成骨细胞，加速死骨和坏死组织的分解，促进血管再生和骨组织再生，用于治疗各种骨坏死，关节腔积液，骨不连等。

一、     ESWT治疗骨坏死的机理：

ESWT治疗骨坏死的机理尚未明确。根据现有的研究和临床动态观察（X片、MRI、临床症状）其机理可能为：（1）冲击波作用于股骨颈，股骨头的血管网，有效舒通血管，击碎栓塞，改善和加快血液流速，是股骨头坏死区重建血液循环，保障骨细胞组织的血液供应；（2）冲进波作用于坏死区内仍存活的骨细胞和坏死区周边骨细胞，在机械应力作用下发生生理生化反应，激活成骨细胞，是坏死区骨组织得到从新修复；（3）冲击波作用于髋关节，是股骨头与髋关节早期粘连，骨硬化灶，骨性增生得到分解、碎裂，从而改善了髋关节的运动功能；（4）冲击波作用于神经元轴突，是其过度刺激时，可提高痛域，产生镇痛作用，避免了慢性疲劳性髋关节疼痛；（5）冲击波作用于血液循环和网状淋巴管系统，是其代谢与分解加速，有效清除和吸收骨坏死分解产物，利于慢性炎症减轻和清除。

二、     冲击波疗法的优越性：

ESWT是定位于保守和手术之间的一种全新疗法，是一种非侵入性、微创性的医疗技术。优点如下：

（1）              损伤轻微，可代替许多外科手术疗法；

（2）              不必麻醉或简单的局麻，避免对人体组织损害；

（3）              治疗时间短，一般为30分钟，可在门诊完成；

（4）              缓解症状快，首次冲击波治疗后疼痛减轻或消失；

（5）              无需治疗后特殊护理，并发症发生极少见；

（6）              治疗费用远远低于手术费用；

（7）              对多种原发病无诱发或刺激，适应症广泛；

（8）              符合美容需要，不留瘢痕和后遗症

三、     股骨头缺血性坏死的ESWT治疗方法

（一）、体位、定位和耦合

1、 体位：患者平卧位，两侧髋关节置于中立位，患侧腰臀部、膝关节下应用术巾垫实，使腰臀部及膝关节松弛，暴露髋外侧部。

2、 定位：有两种冲击波定位方法。

（1）              直视定位法：有两个部位。

A、         患侧髋部，触及到股骨上段大转子，沿股骨颈轴线。

B、         患侧腹股沟中外侧触压股骨头痛点处，避开股动脉和静脉血管。

3、 耦合：

冲击波定点切线处均匀涂抹耦合剂，冲击波囊紧贴皮肤，不留空隙。

（二）冲击方法：

冲击方法有两种：第一种为单期足量法；第二种为多期少量法。

1、 单期足量法：以股骨头缺血坏死部位及其边缘为靶位，设定能量级以机型而定：液电式为5-8；电磁式8-16；每次冲击1000-1500次，每天一次，共8天，总冲击8000-12000次。

2、 多期少量法：分三期治疗，每期5次。以股骨头缺血坏死部位及其边缘为靶位，设定能量级同单期足量法，每次冲击1000-1300次，隔日一次，5次为一期，每期间隙30天，每期冲击总能量5000-6500次。

（三）注意事项：配合五联同步整合疗法，冲击波治疗3个月内不负重，限制活动量、科学锻炼，每3个月满拍X片及MRI检查，共4次，了解股骨头坏死修复变化情况。

（四）疗效评价

1、 对股骨头缺血坏死FicatⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病例，明确诊断者均可应用。统计分析FicatⅠ、Ⅱ期治疗效果较Ⅲ期佳，Ⅲ期较Ⅳ期佳，各其治疗有差异，但Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ治疗均能达到骨性修复，Ⅳ期减轻了临床症状，改善了髋关节活动功能，延长了股骨头施用时间，常规X片、MRI检查及临床症状改善，消除来衡量治疗效果。

2、 北京前海医院在“五联同步整合疗法”中施用冲击波1500病例总结治疗成功率70%-80%，优于国外报道的60%-80%，长期随访满意，提倡早诊断早治疗。

3、 体外冲击波在“五联同步整合疗法”治疗股骨头缺血坏死的应用为中西医结合新疗法，即往没有完整的治疗经验，国外也处在临床试验总结期，冲击波设备还不完全成熟，应用方法还在临床实际总结期，但已初现成果，这一股骨头缺血坏死治疗技术的“第二次革命”，为股骨头缺血性坏死患者送去了福音，应推广应用。

四、     体外冲击波疗法的前景展望：

体外冲击波疗法是一项现代化新技术，北京前海医院以其为核心结合祖国医学的精华，创建的“五联同步整合疗法”技术，是一

项完整治疗股骨头缺血坏死及其他骨坏死的最新技术，临床应用已取得可喜的技术成果。这一技术的实施，促进和改善了股骨头缺血性坏死及其他骨坏死治疗的现状，解决了单纯服药保守治疗疗效不高（10%）和手术治疗成功率低、风险高、费用大、适应症要求高的不足。临床应用证实，本技术的实施提高了治疗率，降低了残畸率，为患者送去了福音和希望。相信，新技术的实施是保守治愈股骨头缺血性坏死及其它骨坏死将成为现实，是未来的方向。

参考文献：

《骨坏死学》杨述华著。人民军医出版社。2002.1.1版

《医用冲击波》孙西钊。中国科学技术出版社。2006.1.1版

    骨折复位固定器产生后，如何使这一套器械为骨科伤病员健康服务，就对骨科医生提出了新的要求，由此也产生了一系列应用技术的新问题，需要大胆的临床实践。其中包括指导思想、应用方法与对每一种伤病的操作细节。

    通过24年的不断发展，在吸取国内外经验与教训的同时我提出了：

    1、治疗三原则：

    （1）无、少损伤的正确复位；

    （2）非、少侵入的弹性立体固定；

    （3）无痛性生理活动；

    2、应用四个结合：

    （1）整复：要手法与器械结合（手法—器械—手法—器械）；

    （2）固定：要穿针与压板结合（内固定与外固定兼用）；

    （3）活动：要主动与被动结合（伤员自身锻炼与医护指导按摩相互配合，发挥两个积极性）；

    （4）用药：要内服与外敷结合（中药与西药，局部与全身并用以缩短骨愈合与功能恢复期）。

    20多年来应用此法治疗多种伤病员2万余例，收到了骨愈合快（较传统方法快1/3）、疗程短（较传统方法缩短1/2）、操作简捷，一般在60分钟左右，大部伤员避免了切开复位内固定的医生受累伤员受罪，避免了二次手术之虞，减少输血输液与抗菌素的应用量，因此，可大大降低医疗费用（减少1/3—1/2）。同时，在骨折治疗方面不仅用于新鲜骨干骨折，也扩大到开放骨折、陈旧骨折与关节附近及关节内骨折的治疗，对于肢体畸形与骨病也均可治疗，大大地扩大了治疗范围。改变了骨科的治疗面貌，使之发生了革命性变化。

    对一些需要手术治疗的伤患，我们采用小切口有限手术弹性立体外固定的方法取得了较好的效果。就是因为有了这种新型医疗器械，提高了劳动生产率，从而改变了传统的手术方式与治疗的指导思想。这项在大量实践的基础上提出的新方法与理论，是以中国医药学为基础，同时结合了现代医学手段发展起来的新医药学的一部分。

    类型  材料  方法

    最初的外固定装置为单边型。在骨折部的一侧上下端各穿进一组（2～3枚）钢针或螺钉，穿过二层骨皮质，不贯穿肢体，然后通过金属夹具依次将针或螺钉固定在一联结杆上。此法稳定性较差，易产生一系列合并症。Hoffmann（1951）在骨折肢体的内侧和外侧各使用一个单边型架，互相成角约110度，增加了骨端的稳定性（见图1）。Vidal（1968）则用钢针贯穿肢体，在针的两侧使用两个联结框，形成一双框系统，使力作用在额状和矢状两个面上，大大增强了装置的坚固度^[19]（见图2）。1970年Vidal，Adry对四种不同方式联结的Hoffmann架作了生物力学的测定，认为以Vidal-Adry双框方式联结的外固定装置稳定性最佳。

               图1                             图2

    股骨骨折使用Hoffmann架或Vidal-Adrey架治疗时，由于在近端骨段贯穿钢针既易引起并发症，又不便于安装器械，故采用了三组钢针法。即在近端骨段的前外侧各穿一组针或螺钉，相互成90度角，均不贯穿肢体。远端骨段则用钢针贯穿，然后用固定夹和联结杆相联。由于大腿前方的钢针穿透股四头肌，势必影响膝关节的功能，所以此法仅限制在膝关节功能已不能恢复的病例中使用。

    1979年Evans等^[6]报告，把Vidal双框架稍作改进后用于固定小腿开放骨折的交叉皮瓣。先用固定架固定骨折，然后在供皮腿掀起皮瓣，供皮区断层皮片覆盖，用一组或二组带螺纹的钢针，穿进供皮腿的胫骨干二层皮质，不穿透肢体。最后将供皮腿放在最合适的位置，并固定在受皮腿的框架上。此法的优点是手术时制动可靠，手术后调整方便，断离皮瓣后，框架可继续用于固定骨折。

    Rezaian（1977）^[5]设计，Zimmer公司制造的外固定器也为方框形，其原理与Hoffmann架相似（见图3）。材料为不锈钢，它是将钢针直接穿进两侧联结杆的针孔中，不用固定夹。两联结杆的中部各有一个松紧螺旋扣（turnbukle），旋转此扣可行骨折端的分离或加压。所用钢针为4～6枚，针直径4.3mm，中部均带螺纹，用以防止骨段的侧向移位、滑动，保证钢针紧紧咬住骨质。此架的最大缺点是固定后不能调节，故上架前，骨折必须精确复位^[3]。由于钢针直接与侧杆相联，故对穿针的技术要求也甚高。

         图3                     图4                     图5

    AO架为目前各类外固定装置中最坚固的一种。基本形状也为方框形。针的直径4.5mm和5mm。每个骨折段穿针1～4枚。如需要时，还可在矢状面增加二枚针和一根前杆。前杆再与两侧杆相连，形成一个立体三角形结构，非常坚固（见图4）。Cambell等（1981）曾对六种不同外固定装置的坚固度做了测试，AO架在各种力的作用下的坚固度均推首位^[3]。

    外固定装置从单边型发展为单框型、双框型、立体三角型，虽其稳定性不断增加，但所用的器械也日趋增多，安装繁琐，重量和体积都有所增加，而所需穿的钢针并无减少。故目前使用单边型者仍不乏其人。其中一些人对器械材料作了改进。

    Inoue在1970年设计了一种使用丙烯酸树脂来替代外部联结杆的新固定法^[8]。其方法如下：在骨折断段各穿上多个螺钉，仅穿过两层骨皮质，不贯穿肢体，其方向、位置可根据骨折线随意选择。穿上螺钉后，先把骨折上、下端的螺钉各自用树脂固定在一起。然后握住上，下两部分树脂，在X线透视下复位。复位成功后用一份树脂把已固定在螺钉上的两部分树脂连接起来。术后关节可立刻活动，不需任何管型保护。在骨折的尸体上的测试表明该装置纵轴加压能承受238公斤力，弯曲试验能承受75公斤力。此法简便易行，穿针自由，固定可靠，但是骨折固定后不能调整，不能进行加压或分离。

    Eadge和Denham从1975年起使用Portsmouth外固定装置（见图5）治疗胫骨复杂骨折。联结杆为一带螺纹的钢杆，上下各装有一个针的托架，一个能上下移动，另一个固定在杆上。不锈钢针为一长12.75cm，直径4.76mm的螺钉。一般骨折上下端各穿三枚螺钉。联结杆距胫骨4cm外平行放置。待骨折完全复位后（切开或闭合），用骨胶将螺钉固定在联结杆的托架上。安装完毕可根据需要通过防松螺母进行加压或分离。

    Taylor（1981）也介绍了一种使用骨胶（甲基丙稀酸甲酯）的外固定法[2]。在每个骨段穿进2～3枚螺钉（长4英寸），剪下一段直径为5/4英寸的无菌塑料管，在每一个对着螺钉的部位剪一小口，将螺钉头通过小口置于塑料管腔内。缝合管子的一端并向管内注入骨胶。在骨胶凝固前进行手法复位，当骨胶凝固后，骨折即被保持在一个希望达到的位置上。他将此法用于肱骨、胫骨和股骨下段骨折，在1976年首次使用于挽救一严重粉碎骨折合并血管损伤的肢体获得成功。

    在苏联和东欧一些国家，使用一种ИЛuЗαροß氏圆筒状外固定器，其特点是采用交叉穿针呈十字形，以防止骨段的前后、左右移位。圆筒的上下圈通过伸缩杆连接，可作分离或加压。此装置已应用于治疗骨折和矫形。

    近年来，外固定装置不仅应用于长骨骨折，也开始用于其它部位的骨折和矫形。

    一些作者猫述了使用穿针外固定装置治疗不稳定性骨盆骨折脱位（DaVas 1977、Carabalona等1973、Connesl973、Boobbeyl980、Sahlstrand l979），其中一种为Hoffmann框架法^[2,16]，在病人的两侧髂嵴各穿上三枚骨螺钉，每侧的第一枚螺钉位于髂前上棘背侧约5cm处，两组螺钉通过固定夹固定在两侧的联结杆上。侧杆的方向与身体纵轴约成80度角，杆的一端固定螺钉，另一端伸向腹侧，在病人骨盆的前上方再用一联结杆和一加压杆把两侧的侧杆联结起来，形成一框形或梯形固定架。

    Boobbyer（1980）描述了另一固定法，他称之为骨盆“衣架”（pelvic“coathanger”）^[2]他用一根松紧螺旋横杆取代了全部联结杆和压缩杆，直接联结两个穿进髂嵴的螺钉。由于横杆是贴近腹部而行，故整个结构比Hoffmann架简炼、轻便。Boobbyer用此法治疗了三例骨盆不稳定性骨折，脱位，均获得满意疗效。

    Ghawabi（1978）报道了使用外固定装置在足的三关节固定术后施行向心性加压，使骨质愈合时间缩短了近一半^[7]。93.7%的病例6周内跗骨完全愈合，全部病例无一例不愈合。

    适应症  优点

    [肢体的复杂骨折]

    肢体骨折合并广泛的软组织损伤、软组织缺损、感染或血管神经损伤，仍是目前创伤治疗中的难题之一。传统的石膏外固定和接骨板内固定均不适用。单纯的牵引则不能精确复位和有效地控制骨折端的相对稳定，或不能为软组织的愈合提供足够的支撑和制动。而穿针外固定装置在骨折制动、防止感染、创面护理等方面显示出很大的优越性。近年来越来越多的作者使用外固定装置治疗复杂性骨折取得了良好效果。

    由于穿针外固定治疗骨折可达到（1）不损害髓内血循；（2）不损伤内骨膜；（3）便于对肢体的观察和伤口护理；（4）必要时能对骨折端行加压或分离；（5）骨折固定可靠，故对一些严重的肢体复杂性骨折和不稳定性骨折提供了一个良好的治疗条件^{[9，10，19，22]}。

    [早期的功能锻炼]

    骨折经石膏固定后引起的骨折病，如肢体肌肉萎缩、关节僵硬，血循紊乱及较长期卧床后引起的全身性代谢失调，大大延迟了肢体的功能恢复，甚至不可恢复。采用穿针外固定装置，由于其骨折固定可靠，不限制关节活动，穿针多数不经过主要肌肉，故术后数天有些患者即可进行功能练习，数周即可下床活动，有效的防止了“骨折病”的发生，加速了肢体功能恢复^{[4，15，23]}。不稳定性骨盆骨折使用外固定装置，使病人能早期活动，对于老年病人具有特殊的意义^[2]。

    [有利于骨折愈合]

    在骨折的治疗中，目前尚不知道固定需坚固到什么程度对骨折愈合最合适。Edge认为，骨折通过外骨痂的桥梁连结有肯定的优点。在损伤严重，性质复杂的骨折中，它可以连接、充填由于骨缺损或死骨片导致的裂隙。他用Portsmouth架治疗的38个胫骨复杂骨折，34个骨折坚强愈合，其中18个经X线证实有外桥梁骨痂。Portsmouth架为单边型，其坚固度比大多数其它的外固定器要弱。故Edge主张，在治疗复杂骨折时，应促进其自然愈合的过程，而不要使用坚强的内固定或十分坚强的外固定。因为在多数复杂骨折中，我们希望通过桥梁骨痂得到连结^[5]。

    Lawyer等（1980）则认为使用坚强外固定，达到解剖复位并使骨折间隙极小时，骨折也能发生一期愈合。他们用Hoffmann架治疗了34个胫骨复杂骨折，发现许多骨折的X线片呈一期骨愈合，而无明显骨痂^[12]。

    存在的问题

    [针的问题]

    外固定装置的发展始终伴随着针的问题。为了保证骨折端足够的稳定，防止骨针松、弯曲、折断，钢针由细到粗，由光滑骨圆针发展到中段带螺纹的骨圆针，针的材料由一般钢发展到特种钢；穿针方向从垂直于骨干的平行穿针发展到可根据骨折线从不同方向随意进针。但是针的数量并不减少，由针而引起的并发症还经常发生。Jackson等（1978）查阅了文献显示，由针导致的并发症的平均发病率为12%，包括感染、死骨、松动、断裂等等^[9]。其中最常见的是针道感染。针道分泌物，软组织感染较多，而感染深及骨质以至于必须去除固定器者较少见。Edge报告的38个病人，249枚针中34枚感染，但无一例严重到必须提早去架，除一例经搔刮后愈合外，其余都自然愈合。Jackson报告的10例中3例发生针道感染，其中一例导致骨髓炎。所以常规地或广泛地使用外骨髂固定是不适宜的。但也有一些作者认为，只要加强针周护理，增加针在骨质中的稳定性，针道感染也不构成一重要问题^[9，10]。

    [使用的方便度]

    目前使用的框形固定架，其框架的坚固性同骨针在骨中局部的稳定度有关。针越粗，在骨质中的稳定度就越大，所以现在所穿钢针的直径最高选5mm，（单边型则达6mm，Oxford架）。穿针起码4枚，一般为6枚，最多者8枚（Ao架，Hoffmann架）。由于数目较多，在操作中要照顾到针与针之间及针与杆之间的彼此关系，故对穿针的技术要求甚高。稍一不慎，安装就相当困难。虽有导针器导向，但不熟练者仍难免出错。

    单边型固定架虽在一定程度上解决了穿针难的问题，但是其固定后对骨折位置的调整能力甚差。针及杆均在肢体一侧，其作用力偏离圆心，当加压或分离时骨干就容易成角或错位。

    此外，某些框形固定装置体积过于庞大，病人感到累赘，均有待于改进。

    [通用性]

    从理论上讲，外固定术可以用于治疗任何长骨骨干骨折。可目前设计的框架型架除Vidal-Adrey架外均只能用于胫骨。单边型固定架虽也用于肱骨和尺骨骨折，但报告很少。Vidal-Adrey架用于股骨时合并症较多。

    参考文献

[1]Anderson，L D et al，Clin Orthop，105：179，1974.

[2]Boobbyer，G N，Injury,11：254，1980

[3]Campbell，D et al，Injury,12：291, 1981

[4]Edge，A J et al，Injury,ll：13，1981

[5]Edge,A J et al，J Bono Joint Surg(Br)，63：92,198

[6]Evans, A  et  al, Injury,11：11O,1979

[7]Ghawab，M H, Acta，Orthop  Scand,49：306,1978

[8]Inoue S J，Jap．Orthop. Ass，47：451，1973

[9]Jackson  R P et al，Trauma，18：201，1978

[10]Karltrom ，G，et al，J Bono  Joint Surg,(Am) 57：915,1975

[11]Kempson,G E et al,Injury,12：297,1981

[12]Lawyer R B et al, J Bone Joint Surg(Am)，62：1264，1980

[13]Mendes J E et al，Clin．Orthop，156：98，1981

[14]Mulliken，J  B et al,Trauma,20：250，1980

[15]Rezaian S M Injury,9：17,1971

[16]Sahistrand，T et al，J Bone Joint Surg(Am)，61：433,1979

[17]Seligson，D et al,Trauma,18：795,1978

[18]Stone,  P et al，Contemporary Orthop,3：310，1981

[19]Olerud ,S，Acta Orthop Seand，44：516；1973

[20]Taylor，A  R，Injury，12：258，1981

[21]Weis, L B et al, Trauma，16：266，1976

[22]Wedenfalk，B et al，Injury，11：136，1979，